Syndrome du canal carpien. Symptômes et Diagnostics. II

Canal carpien, que recherche l’examen clinique ?

Troubles sensitifs

Par la recherche des troubles de la sensibilité pulpaire au tact et à la piqûre dans le territoire du médian, notamment de la pulpe de l’index. Les test peuvent mettre en évidence une perturbation au niveau des seuils (diapason, monofilaments), et ceci à un stade précoce de l’atteinte.

Tests d'exploration des troubles sensitifs
La sensibilité vibratoire au diapason au niveau de la pulpe de l’index est explorée par l’application d’une branche distale du diapason (256 cycles par seconde), en comparant l’intensité perçue à celle de l’auriculaire de la même main. Normalement, l’intensité perçue est la même.
Le seuil de sensibilité tactile (évalué par les monofilaments de Semmes Weinstein) est déterminé au niveau de la pulpe de l’index.
La discrimination de la sensibilité peut également être exploré avec le compas de Weber qui pourra mettre en évidence une hypoesthésie plus ou moins nette sur le territoire du médian.

Canal carpien, Tests de provocation clinique
La mise en oeuvre de tests cliniques provocateurs fait partie de l’examen clinique classique de la recherche du canal carpien. Ces manoeuvres sont nombreuses, elles sont généralement chronométrées. La positivité est reconnue lorsque dans un temps donné ces tests déclenchent des paresthésies dans le territoire du nerf médian.

test de Phalen
Il est positif si, au cours d’une flexion active maximale du poignet pendant une minute, apparaissent des paresthésies dans le territoire du nerf médian, l’avant-bras étant vertical. Le délai d’apparition est noté en secondes. Dans la littérature, il a été proposé un test inversé,en hyperextension. (Le patient doit adosser ses deux mains l’une de l’autre et les élever jusqu’à ce que ses bras soient dans une ligne horizontale avec ses coudes. Le test est positif si les symptômes apparaissent en moins de 60 secondes.)

Signe de Tinel
Le signe de percussion du nerf médian, dit « signe de Tinel », est présent si le malade perçoit des paresthésies dans le territoire du nerf médian lors de la percussion de la face palmaire du poignet.

Signe de Mac Murthry-Durkan
Il est présent si la pression manuelle de la paume au niveau du canal carpien déclenche des douleurs et/ou des paresthésies du poignet.

Test de Gilliat
Il est positif si la mise en place au bras d’un tensiomètre gonflé doucement jusqu’à une pression suprasystolique et maintenu pendant au moins une minute, déclenche la survenue de paresthésies dans le territoire du nerf médian à la main. Le délai d’apparition des symptômes est noté.
Pour de nombreux auteurs, aucun test n’est suffisamment fiable pour affirmer la présence d’un syndrome de canal carpien. La positivité de ces test est un élément de présomption.

Straight Arm Raise ou le test du bras levé tendu
Parce que la sensibilité et la spécificité de ces deux signes classiques (Phallen et Tinel) ne sont pas optimales, Sakthivel K et al. ont proposé un nouveau test de provocation : Le Straight Arm Raise ou le test du bras levé tendu. Il est réalisé en portant le bras au-dessus de la tête en abduction complète de l’épaule et extension complète du coude, le poignet en position neutre. Il a constaté que le SAR était le test le plus sensible et le délai de sa positivité était de 35 secondes.

Troubles moteurs

L’atrophie de l’éminence thénar a été décrite dans le passé, mais aujourd’hui elle est très rarement retrouvée et jamais pour les artistes qui n’attendent pas un trouble aussi net pour consulter. L’examen va tester l’ensemble des groupes musculaires afin de mesurer une diminution de la force musculaire des muscles touchés. On peut noter parfois un trouble de l’antépulsion du pouce mais rarement du fait des suppléances par le nerf cubital (mesure des forces avec le dynamomètre de Jamar et de la pince pouce-index au Key-Pinch).

Tests cliniques
Divers tests permettent d’objectiver le déficit, dont le test du tourniquet et le test de la boucle.
Le test du tourniquet : en demandant au sujet de se tourner les pouces, le pouce sain tourne autour du pouce lésé qui reste immobile.
Le test de la boucle : le contact des pulpes pouce-index forme une boucle sans force facilement rompue par un doigt de l’examinateur.

Les formes atypiques du syndrome du canal carpien
Ils sont fréquents, on peut différencier :

la forme globale, intéressant tous les doigts, qui traduit parfois une atteinte bi-canalaire. La forme pseudo-cubitale, où les paresthésies affectent surtout le 4° doigt, est plus rare. Ces formes peuvent aussi s’expliquer par des anomales de distribution nerveuse ou des anastomoses médio-cubitales ;
la forme dysesthésique d’emblée, sans crises paresthésiques douloureuses nocturnes, est plus fréquente chez l’homme et chez l’adulte âgé. Elle s’accompagne fréquemment de troubles moteurs et d’amyotrophie de l’éminence thénar ;
la forme avec ulcérations pulpaires est exceptionnelle et de diagnostic difficile à différencier d’une sclérodermie ou d’une ischémie des artères digitales ;
la forme associée à un syndrome de Raynaud doit faire rechercher une connectivite débutante.