Syndrome du canal carpien. Le traitement. Chapitre III

Le syndrome du canal carpien (SCC) est un syndrome canalaire intéressant le nerf médian dans sa traversée du canal carpien (CC) au poignet. C’est dans le tunnel du carpe constitué en arrière par le carpe et en avant par le ligament antérieur du carpe (LAAC), qu’est irrité le nerf médian. [1]
Le traitement du SCC a pour but de contrôler les symptômes, de minimiser les dommages physiologiques et de maximaliser le statut fonctionnel et ceci devra être entrepris de manière précoce chez les artistes du fait même d’un fonctionnement très spécialisé et souvent d’une grande finesse. Malgré le grand nombre de syndromes de canal carpien idiopathique constatés, il n’y a pas de consensus formel sur les stratégies thérapeutiques de ce trouble ; par ailleurs, la présence de syndromes canalaires chez les artistes, musiciens, circassiens, etc. pose des questions spécifiques sur les stratégies à utiliser sur le plan thérapeutique mais aussi préventif.

En première intention le traitement repose sur la recherche d’un élément causal et de l’engagement d’une thérapie qui prend en compte les facteurs causaux quand ils existent. Si par exemple l’artiste souffre d’un trouble thyroïdien, la prise en charge du canal carpien passera d’abord par la gestion de ce trouble. De la même manière, des précautions particulières pourront être prises chez les artistes femmes en période de grossesse qui représente un risque supplémentaire de manifestations symptomatiques de canal carpien. Mais la majorité des syndromes de canal carpien sont idiopathiques et le traitement se recentre alors sur la gestion symptomatique du trouble canalaire.

Traitement conservateur

C’est toujours celui qui sera privilégié chez les artistes, c’est déjà une approche spécifique ; un bon chirurgien de la main et du membre supérieur, c’est celui qui permet d’éviter dans la mesure du possible une intervention chirurgicale et qui sait la réaliser dans les cas où il y a une réelle nécessité, lorsqu’un ensemble de stratégies conservatrices auront été mises en place. Bien évidemment, c’est également le chirurgien qui saura prendre une décision chirurgicale nécessaire en pesant de plus le pronostic fonctionnel sur le plan de la pratique artistique.
En cas de forme subjective pure un traitement conservateur sera mis en place. Trois propositions seront faites :

•   La première vise à examiner l’artiste dans le cadre de son activité propre : circassien, musicien, plasticien. Bien comprendre les gestes et les postures nécessaires à la réalisation de leur art et prodiguer les conseils adaptés pour diminuer les risques sur ce plan sont une étape essentielle et qui doit se situer en amont de tout traitement médical ou/et chirurgical. (Ce thème sera développé dans un autre chapitre). De la même manière sera exploré l’ensemble des phases d’activité susceptibles d’entraîner ou d’aggraver le risque de compression canalaire.
•   La deuxième consiste au port intermittent d’une attelle nocturne et de repos. Dans les premiers stades du syndrome du canal carpien, une simple attelle atténuera parfois les symptômes, en particulier l’engourdissement et la douleur qui se manifestent de nuit. Cette mesure simple prise dans les premiers stades cliniques de ce syndrome canalaire permet d’atténuer les symptômes et une rééducation spécialisée pour les artistes complétera utilement ce traitement. Il est à noter que si cette immobilisation par une attelle permet d’obtenir de bons résultats, elle doit néanmoins être prolongée sur plusieurs semaines. Une attelle de fonction, dans certains cas, peut s’avérer utile mais dans ces cas il est nécessaire de faire réaliser l’orthèse de fonction par un spécialiste dans le domaine de la santé des artistes qui connaît bien les aspects fonctionnels de la technique artistique en question.

• La troisième repose sur une infiltration de corticoïdes au niveau du canal carpien. Ce traitement a pour but de réduire la composante inflammatoire qui concourt à la compression du tronc nerveux [4]. Il s’agit d’un traitement souvent appliqué par les rhumatologues. Pour autant chez les artistes, cette étape thérapeutique ne sera pas faite en première intention dans les formes subjectives pures, une place sera faite d’abord aux aspects rééducatifs du geste artistique, au port d’attelle (orthèse).

"La pratique veut qu’il soit effectué une première infiltration, souvent avant l’électromyogramme. Elle soulage en 48 heures (après une période douloureuse postinjection). Le délai entre la première et la deuxième infiltration varie selon les membres du groupe. Il va de 1 à 6 mois. La deuxième injection et la troisième éventuellement sont souvent moins efficaces que la première. L’échec est défini diversement : absence de soulagement après la deuxième ou après la troisième injection" [5]

L’infiltration du canal carpien n’est pas dénuée de risques, l’injection intraneurale pouvant entraîner des lésions irréversibles. La prévention repose sur un bon positionnement de l’aiguille. L’injection est effectuée par une ponction 1 cm au-dessus du pli de flexion distal du poignet, entre les tendons du fléchisseur radial du carpe et du long palmaire. L’aiguille est dirigée vers le bas selon un angle de 45° et est enfoncée d’environ 1 cm. Après vérification de l’absence de reflux sanguin, l’injection lente de 1 à 2 ml est débutée [7].
Cette façon de procéder appelle quelques réserves. Dubert et al [8] préconisent l’injection à travers le fléchisseur radial du carpe (FCR). Compte tenu de la taille du tendon du FCR, et à condition d’utiliser une aiguille 25-gauge, le risque de fragilisation tendineuse est extrêmement faible sauf en cas de tendons déjà fragilisés par une maladie rhumatoïde.
Les effets secondaires des injections de corticoïdes sont très rares (infections locales, atrophies localisées, ruptures tendineuses, allergie).

Traitement alternatif
Le traitement par les œstrogènes, la vitamine B6, les diurétiques, la hyalurodinase ou l’apyridoxine, le yoga, l’acupuncture et la physiothérapie, les anti-inflammatoire non stéroïdiens, les ultra-sons : n’ont pas fait leurs preuves.