Encéphalomyélopathie nécrosante subaiguë

La maladie de Leigh est une maladie autosomique récessive caractérisée anatomiquement par la présence de multiples foyers symétriques de nécrose incomplète (spongiose) dans le tronc cérébral, la moelle, les noyaux gris centraux, le cervelet et plus rarement les hémisphères cérébraux. Le trouble métabolique qui est à son origine reste mal précisé et il n’est pas impossible qu’il s’agisse d’un syndrome relevant du déficit de plusieurs enzymes impliquées dans le métabolisme du pyruvate. La symptomatologie de la maladie reflète dans une large mesure la prédominance des lésions dans le tronc cérébral et les noyaux gris centraux.

SIGNES CARDINAUX
Hyperpnée paroxystique, paralysies oculomotrices, incoordination, mouvements choréiformes, atrophie optique, évolution par poussées, hyperlactacidémie et hyperpyruvicémie, nécrose symétrique des putamens au scanner.

TABLEAU CLINIQUE
La maladie débute très habituellement dans les 6 premiers mois de la vie (il existe également des formes infantiles tardives et juvéniles décrites plus loin). Elle donne lieu à une détérioration rapidement progressive des acquisitions psychomotrices, fréquemment précédée ou accompagnée de troubles digestifs et en particulier de vomissements et d’anorexie pouvant entraîner des troubles nutritionnels sérieux. L’importance de ces troubles peut conduire à des erreurs de diagnostic.

Les signes cliniques caractéristiques sont les suivants :

•   Des troubles respiratoires qui surviennent habituellement lorsque l’affection est à un stade déjà relativement avancé mais qui peuvent être plus précoces. Ils consistent en accès d’hyperpnée sine matéria durant de quelques minutes à quelques heures. Des crises de suffocation ou des épisodes d’apnée peuvent aussi se voir. Ces signes respiratoires sont presque pathognomoniques.
•   Des signes d’atteinte des paires crâniennes et essentiellement des paires oculomotrices paralysies oculomotrices et paralysies supranucléaires de l’oculomotricité (paralysie de la latéralité ou de la verticalité du regard). Par ailleurs, il peut exister un nystagmus et plus rarement des troubles de la déglutition ou une paralysie faciale.
•   Des mouvements involontaires de type choréoathétosique o- un tremblement intentionnel et des signes cérébelleux peuvent se voir.
•   Une cécité avec atrophie optique n’est pas rare.
•   Il existe habituellement une grande hypotonie, généralement associée à un syndrome pyramidal bilatéral. Les réflexes ostéo-tendineux peuvent être abolis.
•   Une hyperprotéinorachie et une diminution des vitesses de conduction nerveuse est constatée dans certains cas.
•   Une autre caractéristique qui manque rarement est l’évolution par poussées avec des périodes d’aggravation, séparées par des phases de rémission.

A cet âge de la vie, la durée de la maladie varie de quelques mois à 2 ans. Il existe des cas à évolution aiguë avec un début brutal et une durée de quelques semaines. Un coma inaugural peut faire discuter le diagnostic d’encéphalite.

EXAMENS PARACLINIQUES
Des taux élevés d’acide lactique, l’acide pyruvique et d’alanine sont habituellement retrouvés dans le sang et ces anomalies constituent un appoint important au diagnostic. Elles sont fluctuantes et peuvent manquer.
Le scanner peut révéler une nécrose bilatérale du putamen, qui est un élément très caractéristique. Des hypodensités dans la substance blanche peuvent se voir.
Il n’existe à l’heure actuelle aucun test biochimique spécifique à cette maladie. Un déficit de l’activité de la pyruvate déshydrogénase ou de la pyruvate carboxylase dans le foie et dans les cultures de fibroblastes est trouvé chez certains patients.
L’administration de hautes doses de dérivés de thiamine et d’acide lipoïque n’a pas donné de résultats appréciables.

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