Syndrome du tunnel tarsien chez une jeune danseuse

Le danseur et la danseuse représentent des défis pour la chirurgie de la cheville et du pied. Une attention spécifique doit être accordée aux mécanismes lésionnels ainsi qu’au pronostic fonctionnel de la pratique dansée. Le retour à la pratique est l’enjeu pour le danseur et la danseuse et celui-ci le devient pour le chirurgien qui le/la prend en charge.

Cas clinique, canal tarsien lié à une hypertrophie du court extenseur du gros orteil chez une danseuse [1]

Une danseuse âgée de 18 ans en bonne santé ressent depuis près de deux ans des douleurs sur la partie dorsale des pieds qui interfèrent avec sa pratique et qui la mettent en difficulté dans son évolution professionnelle.
Malgré des périodes de repos et une modification du chaussage les symptômes persistent.

Le spécialiste consulté constate une « masse » bilatérale au niveau de la face dorsale du pied, légèrement plus évidente sur le pied droit.
Ces masses ne sont pas kystiques, comme le montre le test de transillumination. La palpation et le test de Tinel reproduisent la sensation douloureuse. Les examen neurologique et vasculaire sont par ailleurs normaux. L'IRM met en évidence une hypertrophie du corps musculaire EHB à proximité du DPN (nerf fibulaire profond) dans le tunnel tarsien antérieur.

Le diagnostic d'un syndrome du tunnel tarsien bilatéral secondaire à une hypertrophie bilatérale de l’extensor hallucis brevis (court extenseur du gros orteil ou hallux) a été portée. Un traitement conservateur a été entrepris, mais devant l'échec de ce traitement une chirurgie a été envisagée. Celle-ci a consisté à décompresser le nerf fibulaire profond (DPN) par une excision partielle de l'EHB d'abord du côté droit, puis 3 mois après du côté gauche.

La danseuse a pu reprendre la pratique de la danse 6 mois plus tard.

Anatomie du tunnel tarsien

« Le tunnel tarsien est un tunnel ostéofibreux situé en arrière et en dessous de la malléole médiale. Il comporte deux étages, proximal et distal.
L’étage proximal rétromalléolaire est fermé par le rétinaculum des fléchisseurs et contient les tendons fléchisseurs, tibial postérieur, long fléchisseur des orteils, long fléchisseur de l’hallux, et le paquet vasculonerveux tibial.
L’étage distal est sous-malléolaire et plantaire médial. Il s’étend entre le muscle abducteur de l’hallux et son arcade, superficiels, et le muscle carré plantaire sur sa face profonde. Cette portion distale contient les branches de division du nerf tibial et les vaisseaux plantaires.

Le nerf tibial donne une branche collatérale, le nerf calcanéen médial et deux branches terminales, les nerfs plantaires médial et latéral. La hauteur de division du nerf tibial est variable et souvent différente de celle des vaisseaux. L’innervation sensitive du talon est assurée par le nerf calcanéen médial et par le nerf calcanéen inférieur.
Le nerf calcanéen médial de petite taille naît du nerf tibial, le plus souvent avant son entrée dans le tunnel tarsien ou dans sa portion proximale et chemine superficiellement par rapport au muscle adducteur de l’hallux. Il innerve la partie postérieure de la face médiale du talon. Il est d’individualisation difficile en échographie.

Le nerf calcanéen inférieur, ou branche motrice de l’abducteur du cinquième orteil est un nerf mixte, sensitif et moteur. Il naît du nerf plantaire latéral ou du nerf tibial à hauteur de sa division en ses branches terminales plantaires. Il chemine sous le muscle abducteur de l’hallux puis traverse son fascia. Ce nerf est individualisable en échographie, dès son origine et peut être suivi sous l’abducteur de l’hallux et sous son fascia. Sa visualisation dans son trajet plantaire après le franchissement du fascia est plus difficile du fait de l’écho-atténuation liée au coussinet graisseux plantaire.

La division du nerf tibial en ses deux branches terminales plantaires se fait le plus souvent dans le tunnel tarsien distal sous le muscle abducteur de l’hallux, plus rarement dans le tunnel tarsien proximal. Les nerfs plantaires, médial en avant, et latéral en arrière sont bien visibles et peuvent être suivis en échographie jusqu’à leur sortie du tunnel tarsien distal. »[2]